El síndrome de piernas inquietas (SPI) es una condición debilitante. En 1945, se definió como una entidad clínica distinta caracterizada por la necesidad incontrolable de mover las piernas debido a una sensación incómoda o desagradable que empeora durante la noche y en reposo, y se alivia temporalmente con el movimiento.
En la actualidad, este trastorno se reconoce como una afección común en la práctica general, con opciones terapéuticas basadas en la evidencia y respaldadas por ensayos clínicos grandes y bien realizados.
¿Con qué frecuencia se encuentra?
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensitivomotor común. Numerosos estudios epidemiológicos respaldan una prevalencia elevada. Se estima que afecta hasta el 12% de los adultos.
Clínicamente, el SPI significativo, definido como una enfermedad de moderada a grave que ocurre al menos 2 veces por semana, también es común y se observa en el 2,7% de los adultos.
El SPI es más común en Europa (especialmente Escandinavia) y América del Norte que en Asia.
El inicio y la empeoramiento aumentan con la edad, y la afección es 2 veces más frecuente en mujeres, aunque los riesgos son equivalentes entre hombres y mujeres nulíparas, lo que demuestra que el embarazo contribuye significativamente.
La insuficiencia renal que conlleva a la diálisis es un factor de riesgo significativo para el SPI, y la presencia del SPI en pacientes en diálisis se asocia con una mayor mortalidad en esta población; no se ha demostrado que la diálisis mejore significativamente la carga de síntomas.
¿Cuál es la causa?
La causa del síndrome de piernas inquietas (SPI) aún no se desconoce por completo, aunque, algo fundamental para los pacientes, se les puede asegurar que no se trata de una enfermedad neurodegenerativa.
Un rasgo clave en el síndrome de piernas inquietas (SPI) es la disfunción dopaminérgica aunque, contrariamente a la creencia popular, no es simplemente un caso de deficiencia dopaminérgica del sistema nervioso central, a pesar de la mejoría que los pacientes relatan con el uso de agentes dopaminérgicos y agonistas de la dopamina.
El síndrome de piernas inquietas (SPI) se asocia con la deficiencia de hierro relacionada con la deficiencia de hierro cerebral y no con la deficiencia de hierro sérico, y solo ocurre en el 25-44% de estos pacientes.
Esto está respaldado por el hallazgo de niveles bajos de hierro en muestras neuropatológicas, en imágenes cerebrales por resonancia magnética y resonancia magnética funcional (particularmente en la sustancia negra y el putamen) y en el líquido cefalorraquídeo (ferritina).
Otras causas de anemia por sí solas (anemias no ferropénicas) no se asocian comúnmente con el SPI.
El embarazo suele asociarse con el SPI transitorio. Los síntomas son más comunes en el tercer trimestre y generalmente se resuelven alrededor del momento del parto.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de SPI es clínico y existen criterios diagnósticos establecidos que incluyen 5 características esenciales y de apoyo.
La polisomnografía no se utiliza de manera rutinaria pero, cuando se realiza, puede mostrar contracciones musculares repetitivas de las extremidades inferiores, conocidas como movimientos periódicos de las piernas (MPP) en el 70-80% de los pacientes con SPI.
Sin embargo, los MPP también son comunes en la población general (especialmente los ancianos), en otros trastornos del sueño como la apnea obstructiva del sueño, la narcolepsia y el trastorno de conducta REM; también en los trastornos no relacionados con el sueño, como la enfermedad de Parkinson y otras sinucleinopatías.
Como trastorno sensitivomotor, el síntoma característico del SPI es la necesidad incómoda o desagradable de mover las piernas (y, en algunas circunstancias, los brazos)
Los términos comunes incluyen «necesidad de moverse», «sensación de gateo», «inquietud», «nerviosismo» y «las piernas quieren moverse por sí mismas».
Tratamiento
No farmacológico
Se debe establecer la gravedad y frecuencia de los síntomas del SPI porque esto ayuda a guiar la elección de la terapia.
El SPI intermitente se describe comúnmente como síntomas que ocurren <2 veces/una semana. Por el contrario, el SPI crónico persistente ocurre, en promedio, al menos dos veces por semana.
El magnesio es muy considerado por el público como un tratamiento esencial para el SPI, pero una revisión sistemática reciente y bien realizada no halló evidencia concluyente que respalde su uso generalizado por parte del público.
Por otra parte, aunque parece haber una relación potencial entre la presencia y gravedad del SPI y la deficiencia de vitamina D, la evidencia muestra que la suplementación con vitamina D para controlar el SPI parece ser contradictoria; sin embargo, debe ser considerado.
La reposición de hierro es fundamental en el tratamiento del síndrome de piernas inquietas (SPI).
Por consenso, se sugiere apuntar a niveles de ferritina >75 g/l y/o una saturación de transferrina >20%. Es importante medir a esta última porque la ferritina podría estar elevada artificialmente en el contexto de una respuesta de fase aguda.
Un régimen común de hierro oral es 325 mg de sulfato ferroso (65 mg de hierro elemental) combinado con 100 a 200 mg de vitamina C para mejorar la absorción.
Si la ferritina está cerca de 75 g/l se recomienda el hierro intravenoso debido a la correlación inversa entre la absorción oral de hierro y los niveles de ferritina.
Vale la pena señalar que la respuesta al hierro oral e intravenoso no es inmediata y la mejoría clínica puede tardar en llegar de 1 a 3 meses.
Farmacológico
La levodopa más un inhibidor de la DOPA descarboxilasa (ya sea carbidopa o benserazida) es una opción razonable para tratar los síntomas intermitentes del SPI pero no se recomienda como tratamiento crónico debido al alto riesgo de tolerancia y empeoramiento del SPI inducido por fármacos. El rebote de los síntomas temprano en la mañana ocurre en el 20 a 35% de los pacientes que toman agentes de levodopa, que podrían mitigarse, en parte, mediante la adición de formulaciones de liberación controlada.
Las benzodiazepinas se podrían usar en pacientes con síntomas intermitentes, en particular en pacientes que sufren insomnio al iniciar el sueño. El clonazepam es el más estudiado de todos los agentes, aunque sus efectos hipnóticos y sedantes duraderos podrían limitar su uso.
Los agonistas de la dopamina son eficaces para el tratamiento del SPI crónico persistente hasta un malestar severo, lo que justifica la consideración del tratamiento diario. Una vez elegida la terapia de primera línea, se sugiere probar primero los ligandos alfa-2-delta, a menos que existan contraindicaciones significativas. Esta recomendación proviene del mayor reconocimiento de los trastornos de aumento y control de los impulsos que podrían complicar el uso de agonistas de la dopamina.
En Australia, el pramipexol es el único agente incluido en el Pharmaceutical Benefits Scheme mientras que el ropinirol y el parche de rotigotina están incluidos en la Therapeutic Goods Administration (TGA). Las dosis (de pramipexol, rotigotina y ropirinole) utilizadas para el SPI suelen ser más bajas que las necesarias para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson porque las dosis más elevadas se asocian con mayor riesgo de aumento.
Los efectos secundarios comunes son las náuseas y los mareos, que generalmente desaparecen después de 10 a 14 días. Con dosis más elevadas puede producirse somnolencia diurna y ataques de sueño.
El aumento se define como un empeoramiento de los síntomas del SPI después de una respuesta positiva inicial, con síntomas que se vuelven más graves, a menudo ocurren más temprano en el día y a veces se extienden a los brazos/tronco en los casos progresivos. Con el pramipexol y el ropinirol, la tasa de aumento es del 40% al 70% en un período de 10 años. Si se usa el parche de rotigotina se reduce al 36%.
El trastorno del control de los impulsos se manifiesta como juego patológico, hipersexualidad o compras compulsivas, con una tasa de aparición del 6% y el 17%, comenzando en promedio 9 meses después del inicio del agonista dopaminérgico.
Los ligandos alfa-2-delta (pregabalina, gabapentina y gabapentina enacarbil) se reconocen como tratamientos de primera línea para el SPI crónico persistente debido a su eficacia clínica comparable junto con la falta de aumento y trastorno del control de impulsos.
