Fisiopatología
La artrosis es un trastorno multifactorial progresivo crónico consecuente a respuestas de reparación celular desadaptativas al esfuerzo articular. La artrosis, que anteriormente se consideraba una enfermedad de «uso y desgaste» y una consecuencia inevitable del envejecimiento, está reconocida en la actualidad como un trastorno con origen en una compleja interacción entre genética, daño articular, estrés celular, degradación de la matriz extracelular e inflamación.
Afecta a todos los tejidos de la articulación y se caracteriza por degradación del cartílago y el menisco, alteraciones óseas subcondrales (lesiones de la médula ósea, esclerosis subcondral) y formación de osteofitos.
Otros hallazgos incluyen inflamación sinovial con hipertrofia y derrame, así como debilitamiento del músculo periarticular. Las alteraciones morfológicas del cartílago reflejan los cambios en el colágeno y los proteoglicanos ocasionadas por los desequilibrios entre los procesos de reparación anabólicos y catabólicos.
Además, en la membrana sinovial y el cartílago se producen citocinas inflamatorias como la interleucina 1β y el TNF-α que provocan destrucción del tejido articular y estimulan la síntesis de más mediadores inflamatorios.
Epidemiología y factores de riesgo
La artrosis es la forma más frecuente de enfermedad articular en todo el mundo y constituye una causa de dolor y discapacidad que afecta aproximadamente a 30 millones de adultos estadounidenses. La artrosis representa la causa principal de discapacidad de las extremidades inferiores en los ancianos, con un riesgo durante toda la vida de artrosis de rodilla estimado próximo al 50%.
Se prevé que la prevalencia sea más de dos veces mayor para el año 2030, debido, en gran parte, al aumento de las tasas de obesidad y al envejecimiento de la población. Las tasas de incidencia y prevalencia varían según la articulación y dependen de si se aplica una definición clínica o radiográfica.
Las recientes iniciativas para examinar si los pacientes con artrosis presentan un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas no han sido concluyentes, con asociaciones positivas que parecen estar más relacionadas con el deterioro funcional y la discapacidad que con procesos patológicos específicos de la artrosis.
Los factores de riesgo epidemiológicos de artrosis son la edad superior a 55 años, la raza/etnia, el sexo femenino, la obesidad, la genética y los trabajos que implican movimientos repetitivos o esfuerzo físico. La edad y el sexo femenino representan fuertes factores de riesgo no modificables de artrosis de diferentes localizaciones.
La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante, sobre todo en la artrosis de rodilla. El aumento de la masa corporal también es un factor de riesgo de artrosis de mano, lo que quizá pone de relieve la naturaleza sistémica de la enfermedad y la función de los mecanismos metabólicos y/o inflamatorios en su patogénesis.
Los trastornos hereditarios únicos rara vez predisponen a artrosis; sin embargo, son posibles factores de riesgo las mutaciones en los genes que codifican proteínas que intervienen en la estructura o el metabolismo del hueso o el cartílago articular.
Los factores de riesgo que afectan a la propia articulación son una carga anómala, las lesiones, la desviación y los defectos intrínsecos del cartílago o el tejido óseo. Las lesiones pueden ser agudas (desgarro del ligamento cruzado anterior) o menores y repetitivas (esfuerzo físico o sobrecarga); independientemente de la causa, las lesiones se han vinculado con la futura aparición de artrosis en varias localizaciones.
La luxación de cadera, la displasia congénita, el pinzamiento femoroacetabular, la desviación de rodilla y la forma de la articulación
de la rodilla también están asociados a la aparición de artrosis. Dada su etiología multifactorial, un paciente individual puede sufrir artrosis como consecuencia de uno o varios factores de riesgo; el modo en que la interacción de estos factores de riesgo culmina en la aparición de artrosis es complejo y no se conoce bien.
Clasificación
Artrosis primaria
El tipo más frecuente de artrosis es la artrosis primaria, en la cual no se conoce ninguna causa proximal identificable. Aunque la artrosis puede afectar casi a cualquier articulación, normalmente la artrosis primaria se da en articulaciones específicas, como pueden ser las articulaciones de los dedos de las manos interfalángicas distales (IFD) e interfalángicas proximales (IFP), la primera articulación carpometacarpiana de la base del pulgar, las articulaciones de cadera y rodilla y la columna cervical y lumbar.
Artrosis erosiva
La artrosis erosiva (inflamatoria) es un subgrupo de artrosis primaria de la mano. Clínicamente, la artrosis erosiva afecta sobre todo las articulaciones IFD e IFP, es más inflamatoria y dolorosa que la artrosis de mano clásica (con eritema e hinchazón) y se da con mayor frecuencia en las mujeres.
Las radiografías revelan erosiones centrales determinantes del diagnóstico (a diferencia de las erosiones marginales que se observan en la AR) con una apariencia de «forma de gaviota» o «ala de gaviota» en las articulaciones de los dedos de la mano, también puede cursar con anquilosis (fusión ósea).
El hecho de si la artrosis erosiva constituye una entidad patológica separada o forma parte del continuo de la artrosis sigue siendo motivo de controversia.
Artrosis secundaria
La artrosis secundaria se ha definido históricamente por la presencia de un trastorno predisponente; sin embargo, se ha identificado un número creciente de factores de riesgo de artrosis primaria que desdibujan las líneas entre la forma primaria de la enfermedad y la secundaria.
Las alteraciones histopatológicas, las presentaciones clínicas, los síntomas y el manejo de la artrosis primaria y secundaria son indistinguibles.
Sin embargo, cuando se observa artrosis en una articulación que no suele verse afectada en la artrosis primaria, deben tenerse en cuenta otras causas. Las causas de artrosis secundaria reconocidas habitualmente son los antecedentes de daño manifiesto como traumatismo, infección articular o reparación quirúrgica (como reparación del ligamento cruzado anterior o meniscectomía); articulaciones con anomalías congénitas (displasia de cadera); trastornos sistémicos metabólicos, endocrinos y neuropáticos, sobre todo los que afectan al cartílago, y artritis inflamatoria subyacente con daño consiguiente (artritis reumatoide o psoriásica).
Hiperostosis esquelética idiopática difusa
La hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) es un trastorno no inflamatorio que se caracteriza por la calcificación y la osificación de los ligamentos (especialmente el ligamento longitudinal anterior) y las entesis (unión de tendones y ligamentos al hueso) de la columna.
A diferencia de la artrosis, la HEID es más frecuente en los varones. Por lo común, la HEID se manifiesta con dolor y rigidez de espalda; la columna torácica es la región afectada con mayor frecuencia. Aunque en la espondilitis anquilosante también se observa osificación de los ligamentos de la columna, las calcificaciones de la columna de la HEID son más «fluidas», más amplias y con una orientación menos vertical que las observadas en la espondilitis anquilosante.
Además, en la HEID no hay afectación de las articulaciones sacroilíacas. Las alteraciones radiográficas características de la HEID incluyen la osificación confluente de al menos cuatro niveles vertebrales contiguos, normalmente en el lado derecho de la columna.
Los pacientes con HEID muestran menos afectación del lado izquierdo de la columna torácica, quizá debido a que la aorta ejerce de barrera mecánica para la producción de hiperostosis ósea.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la artrosis se basa en la anamnesis y la exploración física; la radiografía es confirmatoria, pero no puede no ser necesaria. En la artrosis inicial, los hallazgos clínicos pueden no acompañarse de alteraciones radiográficas; a la inversa, algunos pacientes con alteraciones radiográficas prominentes pueden tener síntomas mínimos o inexistentes.
Normalmente, los pacientes con artrosis tienen más de 50 años de edad; el diagnóstico a una edad más temprana debe dar ocasión a preguntar por antecedentes de lesión articular anterior, trastornos endocrinos o metabólicos o una propensión genética a manifestar enfermedades tempranas.
Las articulaciones afectadas con más frecuencia son las de las manos (IFD e IFP), los pies (primera articulación metatarsofalángica y pie medio), las rodillas, las caderas y la columna, pero con una distribución variable.
En la mayoría de los casos, la artrosis localizada, en la cual solo hay una articulación afectada, es consecuencia de una lesión o asimetría articular y suele producirse en las articulaciones de carga (cadera o rodilla). La artrosis generalizada, que afecta a varios grupos articulares (manos, columna, rodillas y caderas), se debe más probablemente a una combinación de factores genéticos y ambientales y puede presentar una distribución más simétrica.
Por lo general, los pacientes con artrosis describen un inicio gradual de síntomas intermitentes que se vuelven más persistentes y graves con el tiempo. El síntoma más frecuente es el dolor articular que se agrava con la actividad y se alivia con el reposo. Los pacientes describen también rigidez matutina, que, a diferencia de la rigidez matutina prolongada de la artritis inflamatoria, por lo común tiene menos de 30 minutos de duración.
Puede que en un primer momento haya afectada una única articulación y que, con el tiempo, se vean afectadas varias articulaciones. En la exploración articular, puede observarse crepitación, rango de movimiento reducido, hipertrofia ósea y, a veces, derrame.
Los pacientes con artrosis de larga evolución pueden presentar nódulos de Heberden y Bouchard (hipertrofia ósea de las articulaciones IFD e IFP, respectivamente) y cuadratura de la primera articulación carpometacarpiana.
Normalmente, la afectación de la cadera se manifiesta con dolor de ingle y rango de movimiento reducido, sobre todo en la rotación interna. Los síntomas de rodilla incluyen dolor al caminar, sobre todo al subir o bajar escaleras, y dificultad en las transferencias de la sedestación a la bipedestación.
La espondilosis o artrosis de columna puede afectar a los cuerpos vertebrales, las articulaciones facetarias y los forámenes neurales y provocar estenosis de columna. Por lo general, los pacientes con artrosis no presentan manifestaciones sistémicas. No obstante, en última instancia el dolor y las alteraciones estructurales dan lugar a deterioro funcional, discapacidad, aislamiento social y reducción de la calidad de vida.
Estudios de laboratorio y de imagen
En general no hacen falta pruebas analíticas para diagnosticar la artrosis, pero estas son útiles si se están considerando otras causas de afectación articular, como artropatía por cristales, AR, artritis psoriásica o hemocromatosis (todas las cuales pueden coexistir con la artrosis).
Los reactantes de fase aguda deberían ser normales en la artrosis. Las pruebas analíticas de rutina (hemograma completo, función renal y hepática) no son necesarias para el diagnóstico de artrosis, pero pueden ser importantes al considerar un tratamiento farmacológico, sobre todo en los ancianos y en las personas con enfermedades concurrentes.
En presencia de derrame, debe considerarse una evaluación para detectar artritis por cristales concurrente, infecciones u otras causas inflamatorias, idealmente mediante el análisis del líquido sinovial. Por lo común, el líquido sinovial de la artrosis es transparente y no inflamatorio, con un recuento de leucocitos ≤2.000/μl (2,0 × 109/l).
Aunque las pruebas de imagen no son necesarias para emitir un diagnóstico de artrosis, pueden ser útiles para confirmarlo, determinar la gravedad inicial y descartar otros diagnósticos.
Las manifestaciones radiográficas de artrosis incluyen estrechamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos y quistes óseos; sin embargo, estas alteraciones pueden no estar presentes en las primeras fases de la enfermedad. Aun en la artrosis establecida, los síntomas pueden estar mal correlacionados con los hallazgos de las pruebas de imagen.
A pesar de que la RM y la ecografía pueden detectar alteraciones artrósicas sutiles en fases iniciales y cada vez se utilizan más en la investigación de la artrosis, no son necesarias para el diagnóstico rutinario de la enfermedad.
La RM puede estar indicada en el contexto de síntomas indicativos de un trastorno mecánico concomitante (atrapamiento, bloqueo o inestabilidad articular), pero las anomalías nuevas, como los desgarros del menisco, se observan muchas veces en la RM de pacientes con artrosis y pueden dar lugar a una intervención quirúrgica innecesaria.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la artrosis puede ser problemático cuando se manifiesta en articulaciones atípicas, si es difícil obtener una anamnesis exacta o en caso de haber una artropatía inflamatoria concurrente. El depósito de pirofosfato de calcio puede darse en articulaciones típicas de la artrosis (manos o rodillas), pero cursa con «exacerbaciones» intermitentes y las radiografías revelan calcificación del cartílago (condrocalcinosis).
Es frecuente que la gota y la artrosis estén asociadas, especialmente en las articulaciones IFD. La AR suele afectar a las manos, pero, a diferencia de la artrosis, rara vez afecta a las articulaciones IFD y se observan signos y síntomas de inflamación persistente.
La presencia de factor reumatoide, anticuerpos anti-PCC y marcadores inflamatorios elevados apunta al diagnóstico de AR, pero no elimina la posibilidad de artrosis concurrente.
La artritis psoriásica puede afectar a las articulaciones IFD, pero en general también incluye rigidez matutina, hinchazón de las articulaciones, dactilitis y antecedentes de psoriasis. El análisis del líquido sinovial también puede ser útil para distinguir la artrosis de estos trastornos inflamatorios.
Otras afecciones que deben tenerse en cuenta al evaluar a un paciente por posible artrosis incluyen causas no articulares de dolor como bursitis y tendinitis. El dolor de cadera que no está localizado en la ingle anterior sino en la cadera lateral y las nalgas puede ser indicativo de bursitis trocantérea o radiculopatía lumbosacra.
De igual modo, el dolor de rodilla puede ser secundario a bursitis de la pata de ganso o síndrome de la cintilla iliotibial y no a una patología intraarticular. La bolsa serosa del tendón de la pata de ganso está situada a lo largo de la cara medial proximal de la tibia; de este modo, debe considerarse una bursitis de la pata de ganso en caso de dolor espontáneo a lo largo de la cara interior (inferomedial) de la articulación de la rodilla.
Por lo general, los pacientes con síndrome de la cintilla iliotibial presentan dolor en la cara lateral de la rodilla, normalmente exacerbado por la actividad física como subir o bajar escaleras, correr o ir en bicicleta.
Manejo
Hasta la fecha, no hay fármacos aprobados por la FDA para prevenir, retrasar o hacer remitir la progresión estructural de la enfermedad en la artrosis. En cambio, el tratamiento actual está dirigido al manejo del dolor y la discapacidad. Hay directrices basadas en la evidencia para el manejo de la artrosis del ACR, la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) y la EULAR, entre otros; sin embargo, hay poco consenso entre dichas directrices.
No obstante, todas coinciden en que el manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de modalidades no farmacológicas y farmacológicas. Los pacientes con artrosis deben recibir un tratamiento multidisciplinar personalizado que tenga en cuenta sus expectativas, su nivel funcional y de actividad, las necesidades laborales y vocacionales, las articulaciones afectadas, la gravedad de la enfermedad y los problemas médicos coexistentes.
Tratamiento no farmacológico
La estrategia no farmacológica para la artrosis empieza con la evaluación del estado físico, las actividades de la vida diaria, la salud general, la motivación, las creencias y otros factores biopsicosociales.
Un plan de manejo personalizado consta de educación sobre la artrosis y protección articular, un régimen de ejercicio, pérdida de peso, calzado adecuado y los dispositivos de asistencia que sean necesarios.
La actividad física incluye ejercicio aeróbico graduado y entrenamiento de fuerza que presten atención al fortalecimiento de las estructuras periarticulares y la minimización de las lesiones.
Se ha observado que el taichí es tan beneficioso como la fisioterapia para el dolor de la artrosis de rodilla. Un estudio reciente publicó que la combinación de dieta y ejercicio es más eficaz para reducir el dolor de rodilla y la disfunción relacionados con la artrosis que la dieta o el ejercicio solos.
Además, una revisión de Cochrane de 2015, que incluyó 54 estudios de la artrosis de rodilla, concluyó que el ejercicio terapéutico en suelo ofrece beneficios a corto plazo en cuanto a reducción del dolor de rodilla y mejora del funcionamiento físico que se mantienen durante un mínimo de entre dos y seis meses tras el cese del tratamiento formal.
Tratamiento farmacológico
En ausencia de fármacos modificadores de la enfermedad para la artrosis, el tratamiento farmacológico se plantea cuando hay síntomas que son molestos para el paciente. El tratamiento farmacológico para la artrosis incluye medicamentos orales, tópicos e intraarticulares.
La elección del tratamiento o los tratamientos se basa en una evaluación personalizada que preste atención especial a las enfermedades concurrentes, a los medicamentos concomitantes y, sobre todo, a los efectos adversos de los tratamientos.
Fármacos orales y tópicos
Los fármacos orales utilizados son el paracetamol, los AINE, la duloxetina y el tramadol. Las recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis indican que el paracetamol no ofrece beneficio alguno para la artrosis de cadera o rodilla.
Los AINE son eficaces en la artrosis, pero su perfil de efectos secundarios hace que su uso prolongado sea problemático, especialmente en los ancianos y en quienes tienen enfermedades concurrentes.
Si se utilizan, la correcta elección de un AINE, que tenga en cuenta la farmacocinética además de los efectos gastrointestinales y cardiovasculares, puede mejorar la tolerancia y minimizar el riesgo.
Se ha observado que la duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina con actividad en el sistema nervioso central, es eficaz para el dolor de la artrosis de rodilla, lo que significa que la sensibilización central desempeña una función en la modulación del dolor de la artrosis.
Un ensayo controlado aleatorizado de 2018 demostró que los opiáceos no eran superiores a los medicamentos no opiáceos para mejorar el funcionamiento relacionado con el dolor en el dolor dorsal crónico o el dolor de cadera o rodilla relacionado con la artrosis; la intensidad del dolor mejoró de manera significativa en el grupo de los no opiáceos.
El tramadol puede ser útil en algunos pacientes que no pueden tomar otros analgésicos, pero tiene efectos adversos importantes. Los AINE tópicos constituyen una alternativa a los AINE orales y pueden ser beneficiosos en las personas que deben evitar o no toleran los AINE orales, como pueden ser quienes tienen ≥75 años de edad, presentan antecedentes de enfermedad por úlcera péptica o sufren enfermedad renal crónica.
No obstante, los AINE tópicos están asociados a más reacciones cutáneas y son más caros que los AINE orales. Hay otros fármacos tópicos, como la capsaicina, la lidocaína y los preparados de salicilato de metilo, que pueden usarse como medidas complementarias, sobre todo cuando los AINE son ineficaces o no se toleran.
Los pacientes utilizan con frecuencia como tratamientos alternativos orales la glucosamina y el sulfato de condroitina; aunque parecen ser seguros, las evidencias que respaldan su eficacia son de mala calidad.
Inyecciones intraarticulares
Los pacientes con artrosis de rodilla o cadera en quienes los tratamientos orales y tópicos sean ineficaces, no sean tolerados o estén contraindicados pueden beneficiarse de las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides o ácido hialurónico.
No hay evidencias formales de la utilidad del tratamiento intraarticular en articulaciones distintas de la rodilla y la cadera. Los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en la artrosis de rodilla y cadera y están respaldados por varias directrices terapéuticas.
No se ha demostrado que provoquen daños a largo plazo; sin embargo, normalmente el beneficio es a corto plazo y suele esfumarse en el plazo de tres meses.
Las inyecciones pueden administrarse de manera repetida, pero por lo general no a una frecuencia superior a cada tres meses. Un reciente estudio de dos años de duración ha puesto en tela de juicio la eficacia y la seguridad a largo plazo de las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, con posibles efectos negativos en el grosor del cartílago, un resultado con una significación clínica incierta.
Los pacientes con una respuesta insuficiente a los glucocorticoides intraarticulares pueden beneficiarse de la inyección intraarticular de ácido hialurónico. La calidad de los ensayos que han evaluado la eficacia del hialuronano intraarticular es baja, y el grado de beneficio es incierto.
No obstante, los hialuronanos intraarticulares se utilizan de manera generalizada, sobre todo cuando los demás tratamientos han fracasado y la cirugía no es una opción factible. Cuando se observa beneficio, normalmente es más gradual y persistente que el de los glucocorticoides intraarticulares.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía para la artrosis se plantea cuando las estrategias no farmacológicas y farmacológicas no logran controlar el dolor ni la limitación funcional. Varios estudios de gran calidad han puesto de manifiesto que la cirugía artroscópica para la artrosis de rodilla no ofrece mejores resultados que el manejo conservador, a menos que haya abombamiento, inestabilidad o bloqueo articular o un trastorno mecánico sintomático concomitante.
En cambio, la artroplastia total representa una opción «curativa» para los pacientes en los que han fracasado los tratamientos conservadores, ya que procura alivio del dolor y mejora funcional. En global, los resultados a largo plazo son excelentes, aunque puede haber aflojamiento de la estructura e infección tardía.
Estudios recientes indican que, en los pacientes con obesidad mórbida y artrosis de rodilla, la cirugía bariátrica puede dar lugar a una mejora significativa del dolor y el funcionamiento, incluso sin más manejo de la artrosis.
Conclusión
- La artrosis es un trastorno progresivo crónico que se caracteriza por degradación del cartílago y el menisco, alteraciones óseas subcondrales y formación de osteofitos.
- Los factores de riesgo de artrosis incluyen factores epidemiológicos (edad, raza/etnia, sexo femenino, genética, obesidad) y factores específicos de las articulaciones (desviación, defectos del cartílago, lesión articular).
- El tipo más frecuente de artrosis es la artrosis primaria, en la cual no se conoce ninguna causa próxima identificable.
- Clínicamente, la artrosis erosiva afecta sobre todo a las articulaciones interfalángicas distales e interfalángicas proximales, es más inflamatoria y dolorosa que la artrosis de mano clásica (con eritema e hinchazón) y se da con mayor frecuencia en las mujeres.
- Las causas frecuentemente reconocidas de artrosis secundaria incluyen antecedentes de daño manifiesto; anomalías congénitas de las articulaciones; trastornos sistémicos metabólicos, endocrinos y neuropáticos, y artritis inflamatoria subyacente.
- La hiperostosis esquelética idiopática difusa es un trastorno no inflamatorio que se caracteriza por la calcificación y la osificación de los ligamentos de la columna y entesis; normalmente, las radiografías revelan una osificación «fluida» confluente de al menos cuatro niveles vertebrales contiguos, normalmente en el lado derecho de la columna.
- El síntoma más frecuente de artrosis es el dolor articular que se exacerba con la actividad y se alivia con el reposo; en general, la rigidez matutina dura menos de 30 minutos.
- Por lo general no hacen falta pruebas analíticas para diagnosticar la artrosis, pero estas son útiles si se están considerando otras causas de artritis como artropatía por cristales, artritis reumatoide, artritis psoriásica o hemocromatosis.
- Las manifestaciones radiográficas de artrosis incluyen estrechamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos y quistes óseos; sin embargo, estas alteraciones pueden no estar presentes en las primeras fases de la enfermedad y los síntomas pueden estar mal correlacionados con los hallazgos de las pruebas de imagen, incluso en la artrosis establecida.
- El tratamiento no farmacológico para la artrosis consiste en educación, un régimen de ejercicio, pérdida de peso, calzado adecuado y los dispositivos de asistencia necesarios.
- Las revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes indican que el paracetamol no ofrece beneficio alguno para la artrosis de cadera o rodilla; los AINE y la duloxetina son eficaces.
- El tratamiento farmacológico para la artrosis incluye medicamentos orales, tópicos e intraarticulares; la elección del tratamiento o los tratamientos depende de una evaluación personalizada que preste especial atención a las enfermedades concurrentes y los medicamentos concomitantes.
- La cirugía artroscópica no está indicada en los pacientes con artrosis a menos que haya abombamiento, inestabilidad o bloqueo articular o un trastorno mecánico sintomático concomitante.
- La artroplastia total procura alivio del dolor y mejora funcional en los pacientes con artrosis en los que han fracasado los tratamientos conservadores.
