Visión general
El término espondiloartritis hace referencia a un grupo de trastornos artríticos que tienden a afectar a la columna y las articulaciones sacroilíacas y comparten características genéticas, fisiopatológicas y clínicas. El alelo HLA-B27 se expresa de manera variable, pero es más frecuente en este grupo de pacientes que en la población general.
La artritis periférica, la entesitis (inflamación de los puntos de inserción de tendones y ligamentos en el hueso), la enfermedad ocular inflamatoria, los exantemas psoriásicos y la inflamación gastrointestinal y genitourinaria pueden estar presentes en grados variables.
Fisiopatología
Los procesos fisiopatológicos que intervienen en estos trastornos incluyen la activación y proliferación de linfocitos T; la elaboración de citocinas, especialmente TNF-α y las interleucinas IL-1 e IL-23/17, y la proliferación y destrucción ósea. Aunque no se sabe cuál es el desencadenante exacto de estos procesos, es probable que intervengan factores genéticos y ambientales.
Factores genéticos
El factor de riesgo genético más importante de espondiloartritis es la presencia del alelo HLA-B27. La prevalencia del alelo HLA-B27 es elevada en las personas del norte de Europa (en torno al 6%), y baja en los africanos; en consecuencia, la espondiloartritis es más frecuente en el primer grupo.
No obstante, solo entre el 5% y el 6% de las personas portadoras del alelo HLA-B27 experimentan espondiloartritis, y no todos los pacientes con espondiloartritis son HLA-B27 positivos. Por estos motivos, el alelo HLA-B27 no debe usarse como prueba de detección de estos trastornos, a pesar de que su presencia en un paciente con una probabilidad pretest alta puede respaldar el diagnóstico.
Se han propuesto varias teorías para explicar la relación entre el alelo HLA-B27 y el espectro patológico observado. La teoría del péptido artritogénico sugiere que la presentación de uno o varios péptidos desconocidos, quizá de origen bacteriano, activa los linfocitos T citotóxicos en el contexto de presencia del alelo HLA-B27.
Otras teorías proponen que las moléculas de HLA-B27 en las células presentadoras de antígenos pueden activar directamente los linfocitos T citolíticos naturales incluso en ausencia de antígeno o inducir un entorno proinflamatorio. De igual modo, la expresión del alelo HLA-B27 en el epitelio intestinal podría interactuar con el microbioma intestinal y favorecer la inflamación.
Por último, la inflamación crónica específica tisular provocada por el estrés bacteriano o mecánico podría subyacer a una función más autoinflamatoria que autoinmune del alelo HLA-B27.
Otros genes que se han identificado como factores de riesgo de espondiloartritis son los asociados a la vía de señalización de los receptores de TNF, así como los polimorfismos de los receptores de IL-1α e IL-23.
Factores ambientales
La función del microbioma ha despertado un interés considerable, sobre todo porque la inflamación intestinal es prevalente en numerosas formas de espondiloartritis. Se ha planteado la hipótesis de que la inflamación intestinal de origen microbiano podría provocar pérdida de la integridad del epitelio intestinal, lo que permitiría la estimulación de los macrófagos, el aumento de la IL-23 y la activación de las células Th17.
Sin embargo, con excepción de algunos casos de artritis reactiva, no se ha identificado la exposición a ningún patógeno responsable concreto.
Clasificación
La espondiloartritis se divide en cinco categorías según el cuadro clínico predominante, aunque es frecuente que se superpongan características clínicas de las diferentes categorías:
- Espondilitis anquilosante: la característica definitoria es la afectación de la columna.
- Artritis psoriásica: la psoriasis es concurrente a la artritis de columna y/o periférica.
- Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: hay una inflamación intestinal clínicamente evidente junto con artritis de columna y/o periférica.
- Artritis reactiva: se produce una sinovitis inflamatoria (principalmente periférica) después de infecciones gastrointestinales
o genitourinarias específicas. - Espondiloartritis no diferenciada: la espondilitis cursa en ausencia de características diagnósticas (incluyendo las alteraciones radiográficas) que permitirían diagnosticar una de las otras categorías de la enfermedad.
El cuadro clínico común a todas las formas de espondiloartritis consta de dolor dorsal, entesitis y dactilitis. El dolor dorsal es a menudo el síntoma de presentación de espondiloartritis, aunque la espondiloartritis solo representa en torno al 5% de los dolores lumbares crónicos.
A diferencia de la mayoría de las formas de dolor dorsal, en la espondiloartritis el dolor es inflamatorio y normalmente se da en pacientes menores de 40 años. Se caracteriza por un inicio gradual, un tiempo de evolución superior a tres meses, presencia en reposo y por la noche (despertando al paciente), rigidez matutina de más de 30 minutos de duración y mejoría con el ejercicio.
La entesitis o inflamación del lugar donde se une al hueso un ligamento o tendón se manifiesta con dolor y sensibilidad en regiones como el tendón de Aquiles.
La dactilitis («dedos en salchicha») es una hinchazón fusiforme difusa de los dedos de las manos o los pies, compatible con afectación de los tendones y ligamentos más allá de los puntos de inserción.
Aunque las categorías que se enumeran aquí son extremadamente útiles para identificar y diagnosticar la enfermedad, los criterios de clasificación elaborados recientemente ponen de relieve las enfermedades concurrentes y no las diferencias entre las diferentes formas de espondiloartritis (los criterios de evaluación de la SpondyloArthritis International Society [ASAS] para enfermedad periférica y axial).
Estos criterios podrían permitir el diagnóstico y el tratamiento en un estadio más inicial de la enfermedad, antes de que las manifestaciones especiales del trastorno estén bien definidas.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a los huesos de la cabeza y el tronco, las entesis y las articulaciones periféricas. A diferencia de lo que ocurre en otras formas de espondiloartritis, la afectación de la articulación sacroilíaca se considera una característica esencial de la espondilitis anquilosante.
La espondilitis anquilosante tiene una fuerte predilección familiar y es la que presenta la asociación más robusta con el alelo HLA-B27 de entre las formas de espondiloartritis, ya que se encuentra presente en hasta el 95% de los pacientes.
Aunque se ha descrito un predominio masculino de 2-3:1, normalmente las mujeres presentan una enfermedad más leve y subestimada; en realidad, la prevalencia podría ser parecida en ambos sexos. La enfermedad puede empezar ya en la adolescencia, pero la edad en la que se producen más diagnósticos se sitúa entre los 20 y los 30 años.
Los síntomas de dolor dorsal inflamatorio constituyen la manifestación de presentación más frecuente. La afectación de la columna empieza en la región lumbar y tiende a ascender. El dolor de nalgas puede indicar afectación de la articulación sacroilíaca, que es típicamente bilateral.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes experimentan afectación de la cadera, y en torno a una tercera parte desarrollan artritis periférica en otro lugar, con frecuencia en los hombros. La entesitis se manifiesta sobre todo en forma de tendinitis de Aquiles.
La dactilitis se da en menos del 10% de los pacientes. La exploración física, especialmente en la enfermedad más avanzada, puede ser muy característica. Con la inflamación activa, la sensibilidad sobre las articulaciones sacroilíacas suele ser el primer signo de la enfermedad.
Con el tiempo, puede producirse una reducción notable de la movilidad de la columna en todos los planos y la expansión torácica se reduce. La deformidad de la flexión en el cuello y la hipercifosis torácica pueden provocar una postura encorvada. También pueden ser evidentes la pérdida de lordosis lumbar y la restricción del rango de movimiento de las caderas.
Las manifestaciones extraarticulares de la espondilitis anquilosante no son infrecuentes.
Las manifestaciones cardíacas y pulmonares, entre las que se incluyen enfermedad de la válvula aórtica, anomalías de la conducción cardíaca y enfermedad pulmonar restrictiva, son más frecuentes en la espondilitis anquilosante que en otras formas de espondiloartritis.
Además, con la progresión de la enfermedad pueden producirse fracturas por compresión vertebral con traumatismos pequeños o inexistentes. La columna cervical es el lugar más frecuente de las fracturas, que pueden estar asociadas a complicaciones neurológicas.
El curso de la espondilitis anquilosante es variable; la progresión puede prolongarse muchos años. Los marcadores de mal pronóstico son un tiempo de evolución prolongado de la enfermedad, la presencia de afectación de la articulación de la cadera, la elevación de los marcadores inflamatorios y la presencia de alteraciones radiográficas en la columna.
La mortalidad es elevada en los varones y está correlacionada con la actividad patológica.
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica es una enfermedad articular inflamatoria asociada a la psoriasis. Las estimaciones de la frecuencia de la artritis psoriásica en los pacientes con psoriasis varían entre el 7% y el 42%. Varones y mujeres se ven afectados por igual, y la edad de inicio habitual se sitúa entre los 30 y los 50 años.
La psoriasis es precedente y coexistente a los síntomas de artritis aproximadamente en el 90% de los pacientes con artritis psoriásica; con menor frecuencia, el exantema puede ser posterior a la artritis, con un período de latencia que puede alcanzar una década. La afectación cutánea puede ser sutil y darse únicamente en regiones como el ombligo, el perineo o la hendidura glútea.
No hay correlación entre la extensión de la afectación cutánea y la gravedad de los síntomas articulares. Además de las regiones cutáneas, se observan piqueteado ungueal y onicodistrofia; la afectación ungueal constituye un factor de riesgo para experimentar enfermedad articular, sobre todo en las articulaciones interfalángicas distales.
Los cinco subtipos clínicos reconocidos de artritis psoriásica, que pueden superponerse, son los siguientes: poliartritis simétrica, oligoartritis asimétrica, enfermedad con predominio interfalángico distal, espondiloartritis y artritis mutilante.
La artritis mutilante representa el infrecuente estadio terminal de la artritis destructiva progresiva de las articulaciones pequeñas de las manos. Da lugar a subluxación, laxitud de los ligamentos y retracción de tipo telescópico de los dedos. Normalmente, con el tiempo se ven afectadas otras articulaciones.
Con frecuencia se observa entesitis, tenosinovitis y dactilitis. Los lugares frecuentes de la entesitis son el tendón de Aquiles, la inserción calcánea de la aponeurosis plantar y las inserciones ligamentosas en los huesos pélvicos. Por lo general, la dactilitis afecta a uno o dos dedos; los pies suelen verse más afectados que las manos.
La afectación sintomática y radiográfica de la columna es infrecuente en el inicio de la enfermedad, pero aumenta durante el seguimiento a largo plazo, especialmente en la columna cervical. La presencia de sacroilitis está asociada a una mayor probabilidad de positividad para el alelo HLA-B27.
A diferencia de la sacroilitis bilateral casi universal de la espondilitis anquilosante, la sacroilitis no está siempre presente en la artritis psoriásica y tiene más probabilidades de ser unilateral.
Entre los factores pronósticos desfavorables en la artritis psoriásica se incluye la presencia de enfermedad poliarticular o erosiva en el momento del diagnóstico. Además, los pacientes presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, puede estar asociada a artritis inflamatoria en entre el 6% y el 46% de los pacientes. El inicio de la artritis puede tener lugar en cualquier momento del curso de la enfermedad intestinal.
La artritis asociada a EII sigue tres patrones:
- Sacroilitis/espondilitis: se da hasta en el 26% de los pacientes; entre el 50% y el 75% de los casos son positivos para el alelo HLA-B27; afecta más a varones que a mujeres; pueden observarse anomalías radiográficas de las articulaciones sacroilíacas en ausencia de síntomas.
- Artritis periférica poliarticular aguda: remite espontáneamente; afecta al 5% de los pacientes y se da en los primeros estadios del curso de la EII; la presencia de artritis no muestra una asociación tan estrecha con el alelo HLA-B27 como en la enfermedad axial; la rodilla es la articulación afectada con mayor frecuencia; las exacerbaciones de los síntomas articulares pueden ser paralelas a las exacerbaciones de la enfermedad intestinal, pero el 90% se resuelve en el plazo de seis meses.
- Artritis periférica poliarticular crónica: afecta a menos del 5% de los pacientes; varones y mujeres se ven afectados por igual; la presencia de artritis no muestra una asociación tan estrecha con el alelo HLA-B27 como en la enfermedad axial; puede afectar a las articulaciones metacarpofalángicas, rodillas, tobillos, codos, hombros, muñecas, articulaciones interfalángicas proximales y metatarsofalángicas; las exacerbaciones de la artritis pueden recidivar de manera repetida a lo largo de los años y durar meses, pero los síntomas articulares no están relacionados con la actividad de la enfermedad intestinal.
Artritis reactiva
La artritis reactiva es una causa infrecuente de artritis inflamatoria que puede producirse tras infecciones genitourinarias y gastrointestinales específicas, entre las que se encuentran las producidas por Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum en la uretra y Campylobacter, Escherichia coli, Salmonella, Shigella y Yersinia en el intestino.
La artritis reactiva se produce después de entre el 2% y el 33% de los casos de disentería bacteriana; se ha observado una mayor incidencia tras los brotes epidémicos de una única fuente. Aproximadamente el 90% de los casos relacionados con Yersinia se dan en pacientes HLA-B27 positivos, mientras que solo entre el 30% y el 50% de los pacientes con artritis reactiva asociada a otros agentes infecciosos son HLA-B27 positivos.
Por lo general, los síntomas de artritis inflamatoria aparecen dos o tres semanas después de la infección. La artritis es asimétrica y puede ser monoarticular u oligoarticular; las articulaciones afectadas normalmente son la rodilla, el tobillo y la muñeca. La entesitis es especialmente frecuente; hasta el 90% de los casos experimentan tendinitis de Aquiles y fascitis plantar.
También puede haber dactilitis. La columna y las articulaciones sacroilíacas se ven afectadas con menor frecuencia. Los síntomas se resuelven por sí solos en seis meses en alrededor de la mitad de los pacientes; la mayoría de los otros casos se resuelven espontáneamente en el plazo de un año, y una pequeña proporción de los casos se convierten en enfermedad crónica.
Un subgrupo de pacientes puede mostrar la «tríada completa» de conjuntivitis, artritis y uretritis.
Diagnóstico
Estudios de laboratorio
La espondiloartritis se considera seronegativa, porque normalmente están ausentes el factor reumatoide y otros autoanticuerpos. El alelo HLA-B27 está presente en muchos pacientes, sobre todo en quienes muestran espondilitis anquilosante y afectación de la columna; sin embargo, no puede confirmar ni descartar un diagnóstico de manera independiente.
Con enfermedad activa, las evidencias de inflamación sistémica pueden ser útiles para el diagnóstico, entre ellas las elevaciones de la VSG y la PCR, así como la anemia normocítica normocrómica. No obstante, cada uno de estos hallazgos es inespecífico y puede ser normal incluso en presencia de enfermedad activa.
Hay otros hallazgos analíticos que son indicativos del trastorno subyacente, pero tienen una utilidad diagnóstica limitada. Se han observado niveles elevados de IgA en pacientes con espondilitis anquilosante y artritis psoriásica compatibles con un aumento de la actividad inmunitaria mucosa.
La fosfatasa alcalina sérica puede estar elevada en la espondilitis anquilosante. Los niveles séricos de urato pueden ser altos en la artritis psoriásica, en cuyo caso los pacientes tienen un riesgo elevado de presencia concomitante de gota. El líquido sinovial puede mostrar un recuento de leucocitos alto, con predominio de neutrófilos.
En los casos de presunta artritis reactiva, los cultivos de heces y orina, los frotis genitales y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, así como la elevación de los títulos de anticuerpos séricos contra el presunto microorganismo responsable, pueden ser útiles para determinar el diagnóstico.
En general, no es posible cultivar los patógenos a partir del líquido articular de estos pacientes, y la infección antecedente se verifica en menos de la mitad de las personas afectadas.
Estudios de imagen
La radiografía de las articulaciones ilíacas constituye una parte esencial de la evaluación inicial de los pacientes con presunta espondiloartritis, a pesar de que pueden ser normales en los primeros estadios del curso de la enfermedad. Las evidencias radiográficas de sacroilitis incluyen seudoensanchamiento de las articulaciones, erosiones, esclerosis y anquilosis.
En la columna, la proliferación entre los cuerpos vertebrales puede provocar la formación de sindesmofitos (puentes óseos), que pueden dar lugar a la apariencia de una «columna en caña de bambú» en el 10% al 15% de los pacientes con espondilitis
anquilosante.
Las otras alteraciones de la columna son cuadratura, calcificación de discos y anquilosis vertebral y de las articulaciones facetarias. En la artritis psoriásica, los sindesmofitos suelen describirse como menos delicados, más «macizos», irregulares y asimétricos en comparación con los asociados a la espondilitis anquilosante.
La radiografía simple de las articulaciones periféricas puede facilitar el diagnóstico de espondiloartritis, sobre todo en presencia concomitante de alteraciones erosivas y proliferativas. Pueden observarse alteraciones proliferativas óseas en los lugares entésicos en cualquier espondiloartritis.
Las manifestaciones especialmente características de la artritis psoriásica son distribución asimétrica, afectación de las articulaciones
interfalángicas distantes, osteólisis causante de deformidad «lápiz en copa» y formación de hueso nuevo proliferativo a lo largo de la diáfisis de los huesos metacarpianos o metatarsianos.
No hay hallazgos característicos de la artritis reactiva en las radiografías simples. Aunque la radiografía simple sigue siendo la piedra angular del diagnóstico radiográfico en la espondiloartritis, la RM cada vez está más reconocida como una útil modalidad diagnóstica y pronóstica.
La RM es más sensible para detectar inflamación inicial en la columna y la articulación sacroilíaca y puede estar indicada para la evaluación de una presunta espondiloartritis si las radiografías simples son negativas. Además, la RM puede detectar alteraciones inflamatorias incluso en ausencia de lesiones óseas.
Por ejemplo, la presencia de edema de médula ósea, aunque inespecífica, puede ser indicativa de inflamación en las articulaciones sacroilíacas. La RM puede detectar también anomalías de partes blandas (como bursitis y entesitis), erosiones, esclerosis y anquilosis. En los pacientes de edad avanzada, la especificidad diagnóstica de la evaluación radiográfica de la espondiloartritis puede reducirse.
Otros trastornos tales como la osteítis condensante ilíaca, la artrosis, la discopatía degenerativa y la HEID pueden provocar alteraciones escleróticas de las articulaciones sacroilíacas y osteofitos difíciles de diferenciar de los sindesmofitos de la espondilitis anquilosante.
En concreto, normalmente la HEID provoca osteofitos puente de múltiples niveles. No obstante, en la espondilitis anquilosante los puentes óseos tienden a ser más delgados y más verticales que los que se observan en la HEID.
Manejo
Consideraciones generales
Los objetivos del manejo de la espondiloartritis consisten en controlar el dolor y la inflamación, preservar el funcionamiento y prevenir el daño estructural progresivo, incluyendo la anquilosis (fusión) de la columna y las articulaciones. La educación de los pacientes acerca de la evolución, el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad, así como la importancia de la salud general, la evitación del tabaquismo y la realización de ejercicio con regularidad son componentes fundamentales del programa global de tratamiento.
Espondilitis anquilosante
Los AINE están recomendados como tratamiento de primera línea en la espondilitis anquilosante y siguen siendo importantes en el manejo a lo largo del curso de la enfermedad. Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen más probabilidades de responder a los AINE y hacerlo de manera más rápida y completa que los pacientes con dolor lumbar por otras causas.
Varios estudios permiten suponer que, a diferencia de la mayoría de las formas de artritis, el uso continuo de AINE puede ayudar a ralentizar la progresión de la enfermedad en la espondilitis anquilosante.
Los glucocorticoides orales no están recomendados, pero las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, incluyendo en las articulaciones sacroilíacas, pueden ayudar a aliviar el dolor. Los FARME, como el metotrexato, no son eficaces en la enfermedad axial y tienen una eficacia limitada en la enfermedad periférica.
En los pacientes con síntomas persistentes con el tratamiento con AINE, los inhibidores del TNF-α son eficaces para reducir los signos y síntomas de espondilitis anquilosante y aproximadamente la mitad de quienes reciben tratamiento experimentan una mejoría del 50%.
En estos momentos se está investigando si los inhibidores del TNF-α pueden reducir la progresión radiográfica de la espondilitis anquilosante. Estos fármacos son eficaces también para tratar la uveítis anterior asociada a la espondilitis anquilosante.
La fisioterapia es la intervención no farmacológica más importante en la espondilitis anquilosante. Los objetivos del tratamiento incluyen la mejora del dolor y la rigidez, el mantenimiento del rango de movimiento y la reducción de la discapacidad; la transición a un programa de ejercicios diarios continuos es óptima.
La artroplastia total de cadera puede ser muy eficaz para reducir el dolor y recuperar el funcionamiento en el manejo de la afectación progresiva de cadera y puede estar indicada a una edad más temprana que en los pacientes con artrosis.
Artritis psoriásica
La elección del tratamiento en la artritis psoriásica tiene en cuenta el grado de afectación tanto cutánea como articular. Los AINE pueden ser eficaces para la enfermedad articular leve. El metotrexato es el FARME de uso más habitual para la artritis psoriásica. Aunque pueden observarse beneficios en el control de la enfermedad cutánea y el dolor articular, no se ha demostrado que el metotrexato reduzca la progresión del daño articular.
La sulfasalazina y la leflunomida también mejoran los síntomas articulares. El apremilast es moderadamente eficaz para la psoriasis y la artritis psoriásica. En la artritis psoriásica más grave, se ha observado que los inhibidores del TNF-α tienen una eficacia superior en el manejo de los síntomas articulares y reducen la progresióndel daño articular, incluyendo el estrechamiento del espacio articular y las erosiones.
Los fármacos biológicos ustekinumab (anticuerpo anti-IL-12/23) y secukinumab (anticuerpo anti-IL-17A) también se han aprobado para el tratamiento tanto de la psoriasis como de la artritis psoriásica, y pueden mejorar la dactilitis y la entesitis.
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
Hay varios agentes farmacológicos que pueden ser útiles en el tratamiento de la artritis intestinal y periférica relacionada con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, entre los que se encuentran la sulfasalazina, la azatioprina, la 6-mercaptopurina, el metotrexato, los glucocorticoides y los inhibidores del TNF-α infliximab y adalimumab.
Los AINE pueden procurar un alivio sintomático de los síntomas de artritis, pero en ocasiones pueden exacerbar la EII.
Artritis reactiva
En los pacientes con artritis reactiva en los que la causa sea identificable está indicado el tratamiento de la infección antecedente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes acuden a consulta después de la infección y normalmente los antibióticos no son eficaces para el tratamiento de la artritis.
En la mayoría de los pacientes la enfermedad remite de manera espontánea y el uso a corto plazo de AINE diarios suele mejorar los síntomas hasta que se resuelve la infección. Si el alivio es incompleto, pueden utilizarse inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y glucocorticoides orales.
Si los síntomas persisten más de tres o seis meses, puede ser necesario usar FARME como la sulfasalazina, el metotrexato o los inhibidores del TNF-α para controlar los síntomas y prevenir la erosión articular. El tratamiento se suspende entre tres y seis meses después de la remisión de la enfermedad.
