Epidemiología y fisiopatología
La fibromialgia se caracteriza por dolor generalizado, fatiga, sueño alterado y disfunción cognitiva. Es frecuente (prevalencia del 2-3%), sobre todo en las personas de condición socieconómica y/o nivel educativo bajos. La prevalencia aumenta con la edad y alcanza su punto máximo en torno a la séptima década de vida.
La proporción entre mujeres y varones es de 3:1, aproximadamente. Los paradigmas iniciales de la fibromialgia como trastorno inflamatorio o psicosomático han sucumbido al conocimiento de la fibromialgia como un trastorno del procesamiento del dolor.
Se trata probablemente de una forma de «sensibilización central» en la cual los centros del dolor del cerebro y la médula espinal son hiperreactivos. Son frecuentes la alodinia (una sensibilidad elevada a estímulos que normalmente no son dolorosos) y la hiperalgesia (una respuesta elevada a los estímulos dolorosos).
Otra manifestación característica es el «wind-up» o sumación temporal: cuando se exponen de manera repetida a un estímulo levemente incómodo, los pacientes con fibromialgia experimentan un dolor aditivo que se va sumando progresivamente, lo que indica que los estímulos son persistentes y, al mismo tiempo, se amortiguan inadecuadamente.
Las alteraciones subyacentes que se observan en el sistema nervioso son complejas. Las fibras ascendentes de los ganglios de las raíces dorsales transmiten incorrectamente señales fuertes o persistentes a los centros del dolor hipotalámicos.
Los pacientes con fibromialgia presentan niveles más altos en el líquido cefalorraquídeo de los neurotransmisores favorecedores del dolor sustancia P y glutamato, junto con sensibilización de los receptores de glutamato. Al mismo tiempo, las vías inhibitorias descendentes que utilizan neurotransmisores adrenérgicos (serotonina, noradrenalina) están deterioradas.
El circuito resultante de dolor crónico es autosuficiente, pero puede amplificarse en caso de malestar psíquico y dolor tisular generado periféricamente (como el dolor articular artrítico). Las influencias genéticas constituyen un centro de interés de las investigaciones en curso.
Diagnóstico
El cuadro clínico característico de la fibromialgia consiste en dolor crónico generalizado (incluyendo hipersensibilidad a los estímulos dolorosos), fatiga y trastornos del sueño (sueño alterado y no reparador). Con frecuencia se acompaña de función cognitiva alterada, trastornos del estado de ánimo y síntomas como cefalea, síntomas gastrointestinales y parestesias.
Aunque tradicionalmente el diagnóstico de fibromialgia se centra en la presencia de puntos sensibles específicos que se observan en la exploración física, la exploración de los puntos sensibles está sujeta a la experiencia del médico (como la aplicación de la fuerza correcta).
Además, los pacientes de sexo masculino refieren dolor con menor frecuencia que las pacientes de sexo femenino, lo que da lugar a un
posible infradiagnóstico. Los criterios diagnósticos preliminares del ACR de 2010 renuncian a la exploración física para hacer hincapié en una caracterización atenta de los síntomas.
Muchos médicos se basan en estos criterios diagnósticos, pero efectúan la evaluación de los puntos sensibles como parte de la exploración. Los diagnósticos alternativos tratables que pueden provocar fibromialgia o confundirse con esta son hipotiroidismo,
hipoadrenalismo y depresión.
Manejo
El manejo óptimo de la fibromialgia requiere una estrategia holística que incluya educación, ejercicio y apoyo psicosocial. Muchas veces la farmacoterapia está justificada, aunque las medidas no farmacológicas siguen siendo la piedra angular del tratamiento.
Es necesario educar a los pacientes sobre la enfermedad, con una validación de que los síntomas son reales y de que las zonas dolorosas no están lesionadas y no perderán el funcionamiento. El ejercicio aeróbico puede mejorar el bienestar y el funcionamiento, así como reducir el dolor.
Dado que al principio los pacientes experimentan un dolor después del ejercicio que puede amenazar su voluntad de continuar, es
necesario introducir el ejercicio de manera gradual y alentar vivamente su realización. El entrenamiento de fuerza también puede ser útil. Aunque la base de evidencia que respaldan su uso es modesta, las estrategias de la medicina alternativa, incluyendo yoga, taichí, acupuntura y masaje, también pueden aliviar los síntomas.
Los pacientes con fibromialgia deben ser evaluados para identificar los factores estresantes psicosociales y las enfermedades psiquiátricas, incluyendo los antecedentes de trauma. Si los hay, es imprescindible una derivación a atención psicológica, dado que el malestar psíquico puede desencadenar fibromialgia además de ser provocado por esta.
La terapia cognitivo-conductual ha mostrado beneficios moderados para reducir el dolor, el estado de ánimo negativo y la discapacidad. La elección del tratamiento farmacológico se basa en el perfil de los síntomas, las enfermedades concurrentes del paciente y los efectos secundarios de la medicación, ya que hay pocos ensayos que hayan comparado directamente la eficacia de los medicamentos.
Los tratamientos farmacológicos eficaces abordan la fisiopatología subyacente e inhiben las vías ascendentes del dolor, potencian las vías inhibitorias descendentes hacia las raíces dorsales o inhiben la liberación de glutamato, un neurotransmisor activador del dolor.
Los antiepilépticos gabapentina y la pregabalina (esta última aprobada por la FDA) inhiben los canales de calcio α2δ para inhibir la liberación de glutamato. Se ha observado que mejoran la calidad de vida y reducen el dolor.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) (como la amitriptilina) elevan los niveles de noradrenalina y tienen un beneficio demostrado, aunque la eficacia puede reducirse con el tiempo. Los ATC provocan somnolencia, lo que supone un posible beneficio para el sueño alterado.
El relajante muscular ciclobenzaprina, otro tricíclico, puede ser útil en los pacientes con espasmos musculares. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son poco beneficiosos por sí solos, pero pueden complementar la actividad de los ATC.
Entre los tratamientos más eficaces para la fibromialgia se encuentran los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), entre los que se cuentan los fármacos aprobados por la FDA duloxetina y milnaciprán.
Estos o un ATC pueden ser especialmente apropiados en el paciente con depresión concomitante. El tramadol, que tiene un mecanismo de acción complejo, ha mostrado cierto beneficio y puede considerarse como estrategia de segunda línea. Por último, en algunos casos puede ser útil un tratamiento farmacológico de combinación.
La evidencia no respalda el beneficio de los AINE para la fibromialgia, y no deben utilizarse opiáceos puros. La fibromialgia es una enfermedad crónica, y el paciente y el médico deben entender que el beneficio de tratamiento probablemente será parcial y paliativo, en lugar de completo o curativo.
No obstante, un tratamiento adecuado puede ayudar a la mayoría de los pacientes a manejar y afrontar sus síntomas, así como a mantener el funcionamiento y la autonomía.
Conclusión
- Las manifestaciones características de la fibromialgia son dolor crónico generalizado, fatiga y trastornos del sueño, que con frecuencia se acompañan de función cognitiva alterada, trastornos del estado de ánimo y síntomas como cefalea, síntomas gastrointestinales y parestesias.
- El diagnóstico de la fibromialgia ya no se basa en los hallazgos de la exploración física, sino en una caracterización atenta de los síntomas mediante una herramienta de puntuación validada.
- El tratamiento no farmacológico (educación, ejercicio, apoyo psicosocial) sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la fibromialgia, aunque muchas veces está justificada la farmacoterapia.
